Μια μεγάλη ομάδα θρομβοεμβολικών
παθήσεων είναι οι θρομβώσεις στα αγγεία των πνευμόνων που εκδηλώνονται
ως πνευμονική εμβολή ή στις φλέβες των ποδιών που εκδηλώνονται ως
φλεβική θρόμβωση.
Ενας άλλος τύπος θρόμβωσης είναι οι αποφράξεις που
συμβαίνουν στα αγγεία του εγκεφάλου και τις περιφερικές αρτηρίες από τα
έμβολα που σχηματίζονται μέσα στον αριστερό κυρίως κόλπο της καρδιάς,
όταν υπάρχει μια πάθηση που λέγεται κολπική μαρμαρυγή. Τα έμβολα
«ταξιδεύουν» με το αίμα στην περιφέρεια και δημιουργούν εγκεφαλικά
επεισόδια ή και περιφερικές εμβολές.
Για τη θεραπεία των οξέων
θρομβοεμβολικών επεισοδίων χρησιμοποιούνται μέχρι σήμερα, για τις 4-5
πρώτες μέρες, φάρμακα όπως η κλασική ηπαρίνη, οι μικρού μοριακού βάρους
ηπαρίνες και το fondaparinux. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται υποδόρια, ή σε
λίγες περιπτώσεις ενδοφλέβια, όπως η κλασική ηπαρίνη.
Από το στόμα
Η μακροχρόνια θεραπεία των φλεβικών θρομβώσεων, της πνευμονικής
εμβολής και των εγκεφαλικών επεισοδίων, που οφείλονται στην κολπική
μαρμαρυγή, βασίζεται στα από του στόματος μακροχρονίως χορηγούμενα
αντιπηκτικά. Τα φάρμακα αυτά κυριάρχησαν στη θεραπευτική των θρομβώσεων
από το δεύτερο μισό του 20ού αιώνα και μετά, έως και σήμερα. Στην Ελλάδα
χρησιμοποιείται το κουμαρινικό αντιπηκτικό ασενοκουμαρόλη και στις
αγγλοσαξονικές χώρες η βαρφαρίνη. Τα φάρμακα αυτά δρουν εμποδίζοντας την
παραγωγή από το ήπαρ παραγόντων πήξης που οδηγούν στη θρόμβωση,
ανταγωνίζονται τη δράση της βιταμίνης Κ, χορηγούνται από το στόμα μια
φορά την ημέρα και είναι αποτελεσματικά, ασφαλή και φθηνά.
Ομως, και οι δύο αυτές ομάδες φαρμάκων έχουν προβλήματα στην
καθημερινή πρακτική, διότι τα πρώτα πρέπει να χορηγούνται με ένεση και
να ελέγχεται συχνά η αντιπηκτική τους δράση στο αίμα.
Ομοίως και με τα
από του στόματος αντιπηκτικά πρέπει να ελέγχεται ο χρόνος προθρομβίνης ή
το INR. Επιπλέον, τα από του στόματος αντιπηκτικά έχουν συχνές και
σημαντικές αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και τροφές, γεγονός που καθιστά
άβολη και δύσκολη τη χορήγησή τους, ιδιαίτερα σε ασθενείς των
μεγαλύτερων ηλικιών, διότι πρέπει να θυμούνται τη δόση η οποία μπορεί να
είναι διαφορετική κάθε μέρα και να στερούνται τροφές, όπως τα πράσινα
λαχανικά, που είναι πλούσια σε βιταμίνη Κ, διότι μειώνουν τη
δραστικότητά τους.
Επιπλέον, πρέπει να προσέχουν τα φάρμακα που λαμβάνουν
ταυτόχρονα, διότι άλλα μπορεί να αυξήσουν τη δραστικότητά τους, με
αποτέλεσμα να προκαλέσουν αιμορραγίες, και άλλα να μειώσουν τη
δραστικότητά τους, με αποτέλεσμα να αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής των
θρομβώσεων.
Επιπρόσθετα, τα ήδη χρησιμοποιούμενα φάρμακα πρέπει να
συγχορηγούνται στην έναρξη της αγωγής με τα υποδόρια χορηγούμενα και
ταχέως δρώντα αντιπηκτικά μέχρι να εγκατασταθεί η πλήρης δραστικότητά
τους. Ομως, ένα σημαντικό πλεονέκτημά τους είναι ότι μπορεί να
αναστραφεί η αντιπηκτική τους δραστηριότητα σε περίπτωση επειγουσών
χειρουργικών επεμβάσεων ή σοβαρών αιμορραγιών, με τη χορήγηση ειδικών
αντιδότων, όπως η θειική πρωταμίνη και η βιταμίνη Κ.
Τα νεότερα από του στόματος χορηγούμενα αντιπηκτικά, το
dabigatran, το rivaroxaban και το apixaban, που εισήλθαν στη θεραπευτική
τα τελευταία 2-3 χρόνια, έχουν σημαντικά πλεονεκτήματα. Χορηγούνται
μόνο από το στόμα μία ή δύο φορές την ημέρα, δεν χρειάζεται να γίνεται
προσδιορισμός της δραστικότητάς τους, διότι η καθημερινή δόση είναι
σταθερή, και στην έναρξη της αγωγής δεν χρειάζεται συγχορήγηση με
υποδόρια ταχέως δρώντα φάρμακα. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά τους
έχει αξιολογηθεί σε κλινικές μελέτες που περιελάμβαναν δεκάδες χιλιάδες
ασθενείς σε πολλά κέντρα στην Ευρώπη και στην Αμερική, και
παρακολουθήθηκαν για 2-3 χρόνια.
Οι ασθενείς που αξιολογήθηκαν ήταν ασθενείς έπειτα από
επεμβάσεις αντικατάστασης αρθρώσεων στα ισχία και τα γόνατα, ασθενείς με
εγκατεστημένες φλεβικές θρομβώσεις, πνευμονική εμβολή και ασθενείς με
κολπική μαρμαρυγή που είχαν ήδη πάθει ή ανήκαν στις ομάδες υψηλού
κινδύνου για να πάθουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (όπως υπερτασικοί,
διαβητικοί, καρδιοπαθείς και ηλικιωμένοι). Οι μελέτες αυτές απέδειξαν
ότι τα νέα φάρμακα είναι εξίσου αποτελεσματικά με τα ήδη
χρησιμοποιούμενα στη θεραπεία και την πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων
και των υποτροπών τους σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.
Επίσης είναι αποτελεσματικά και ασφαλή για τη θεραπεία των
φλεβοθρομβώσεων και της πνευμονικής εμβολής. Πολύ σημαντικό αποτέλεσμα
ήταν ότι με τα νεότερα αντιπηκτικά εμφανίστηκαν λιγότερες αιμορραγίες.
Ιδιαίτερα, οι ενδοκρανιακές αιμορραγίες, που είναι μια ευτυχώς σπάνια,
αλλά δυνητικά θανατηφόρα ανεπιθύμητη ενέργεια των ήδη χρησιμοποιούμενων
φαρμάκων, ήταν σημαντικά λιγότερες.
Ετσι λοιπόν, αυτά τα φάρμακα μπήκαν στη ζωή μας και το θέμα
είναι αν θα γενικευθεί η χρήση τους και θα αντικαταστήσουν τα
παλαιότερα. Αναμφίβολα, είναι ασφαλή και εύκολα στη χρήση, γεγονός πολύ
δελεαστικό.
Ομως, όσο περισσότερο χρησιμοποιούνται γίνονται και γι' αυτά
γνωστές αλληλεπιδράσεις, με λίγα ευτυχώς φάρμακα, που πρέπει να προσέχει
να μη λαμβάνει ταυτόχρονα ο ασθενής. Επιπλέον, όσοι ασθενείς έχουν
σοβαρά επηρεασμένη νεφρική λειτουργία δεν πρέπει να τα λαμβάνουν, διότι
έχουν πολύ μεγάλη πιθανότητα να εμφανίσουν αιμορραγίες.
Αλλοι προβληματισμοί είναι ότι δεν υπάρχουν διαθέσιμα ειδικά
αντίδοτα ούτε εξέταση που να ελέγχει τη συμμόρφωση και την
αποτελεσματικότητα, και κυρίως είναι αρκετά πιο ακριβά από τα ήδη
χρησιμοποιούμενα.
Ο κίνδυνος
Ετσι, παρά τη γενική ευφορία που υπήρχε στην ιατρική κοινότητα
και τους ασθενείς, σήμερα είμαστε περισσότερο συγκρατημένοι και σύμφωνα
με τις οδηγίες διεθνών επιστημονικών ιατρικών εταιρειών και των
παρασκευαστών των φαρμάκων, θεωρούμε ότι αυτά τα φάρμακα θα χορηγηθούν
σε περιορισμένες ομάδες ασθενών. Αυτοί είναι κυρίως ασθενείς με
θρομβώσεις, αλλά ταυτόχρονα και υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά και όσοι
έχουν αδυναμία συμμόρφωσης και ελέγχου της δραστικότητας των παλαιών
αντιπηκτικών.
Οσον αφορά το κόστος, συμφέρουν οικονομικά όταν χορηγούνται για
βραχύ χρονικό διάστημα, όπως ύστερα από ορθοπεδικές επεμβάσεις, αλλά
ουδείς γνωρίζει ποιο είναι το κόστος για τη μακροχρόνια χορήγησή τους.
Από την άλλη, ένα σημαντικό όφελος είναι ότι πολλοί ασθενείς υψηλού
κινδύνου για την εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων, που μέχρι τώρα δεν
ελάμβαναν καμιά αγωγή ή είχαν υποθεραπεία, λόγω δυσκολιών πρόσβασης στο
σύστημα ή και συμμόρφωσης, θα μπορούν να λαμβάνουν μια εύκολα προσιτή
αντιθρομβωτική αγωγή.
Ο χρόνος, η ευρεία χρήση και μελέτες που ήδη είναι σε εξέλιξη
και σε άλλες ομάδες ασθενών με θρομβοεμβολικά επεισόδια, όπως π.χ. οι
ασθενείς με νεοπλασία ή κληρονομική θρομβοφιλία, θα δείξουν αν η χρήση
αυτών των φαρμάκων θα γενικευθεί ή όχι. Τελικά, όμως, υπάρχουν αρκετές
κατηγορίες ασθενών, όπως όσοι φέρουν μεταλλικές προσθετικές βαλβίδες, τα
παιδιά και οι έγκυοι, στις οποίες δύσκολα τα ήδη χρησιμοποιούμενα
φάρμακα θα αντικατασταθούν από τα νεότερα.
----------------------------------------------
Πηγή: Ελευθεροτυπία-Σταυρουλα Τσιάρα
----------------------------------------------
